Analyse du type d'incident palier avec le train d'atterrissage

L'incident 1. A un moment où le commandant a donné l'ordre de libérer le châssis, groupe moteur d'instrumentation a montré un paramètre de surtension. Après avoir reçu la commande, mais avant qu'il ne puisse exécuter, le mécanicien a continué à réaliser d'autres procédures: moteur de contrôle des paramètres de fonctionnement. Mais rien de grave est arrivé, les dispositifs « calmés ». Après avoir vérifié le bon fonctionnement des moteurs, mécanicien ne revient pas à la procédure de train d'atterrissage et, sans faire un rapport au commandant du navire sur le châssis, a pris ses autres fonctions du personnel; Le contrôle de l'avion et la préparation de la mise en œuvre de l'équipe de dotation capitaine - volets. Après leur libération, le capitaine, et ne pas avoir reçu le rapport, mais sachant que le châssis doit être libéré, j'ai demandé au mécanicien: Châssis libéré?. Sur cet ingénieur de vol, il a répondu avec assurance: train d'atterrissage.

Affichage de l'alarme et le commutateur d'atterrissage de vol a fonctionné correctement, le son d'alarme juste avant qu'il ne soit mis hors tension pendant la descente, tout en réduisant la vitesse de vol. En conséquence, la plantation a été réalisée sur le fuselage. l'atterrissage sur le fait suscita un premier ingénieur de vol et d'autres membres de l'équipage de l'hypothèse d'un mécanisme de train d'atterrissage d'échec. Ce ne fut qu'après un certain temps, ils ont attiré l'attention sur les feux de vol et d'atterrissage de signalisation correspondant à la position rétractée. « Je suis si sûr de lui-même, - dit mécanicien plus tard - qu'il ne pouvait pas permettre même la pensée que quelque chose a été mal fait. »

Donc, pas de train d'atterrissage en raison de la confiance dans le mécanicien qu'il a libéré, pas l'oubli ou d'une négligence. Par conséquent, aviateur, et je ne regarde pas le vol et l'interrupteur d'atterrissage et un tableau d'urgence pour vérifier vous-même. Pourquoi ré-examiner ce qui est sûr? Par conséquent, la désignation de cette erreur comme un '' pass 'est de fixer seul le plan d'action extérieure (mécanicien n'a pas réussi à faire une autre procédure standard - pas publié le châssis), au même titre domestique ne passe - mécanicien n'a pas fait cette procédure, parce que je crois qu'il est déjà fait.

Le phénomène de l'accomplissement de soi est en réalité phénomène des procédures inachevé appelé l'exécution, ce qui était la cause de l'erreur.

Ici, vous devez clairement distinguer les causes de l'erreur et l'occurrence de l'incident. Si l'erreur est corrigée à temps, l'incident ne se produira pas. Une signalisation et des instructions sur la nécessité de vérifier et de revérifier la position du châssis par les membres d'équipage sont envoyées pour éviter l'incident. Il semblerait que trois dispositifs de signalisation - une sirène sonore, un dispositif de signalisation de vol et d'atterrissage "et un affichage d'urgence" Libérer le train d'atterrissage "- garantissent une détermination claire de la position du train d'atterrissage. Mais le fait est que la sirène s'éteint comme interférant avec le travail et que l'alarme lumineuse a été créée sans prendre en compte le facteur psychologique - la possibilité de survenue du phénomène d'accomplissement, à cause de laquelle le pilote ne le regarde tout simplement pas.

Instruction comprend la nécessité de contrôler l'équipage du châssis de la situation. Mais comme il est apparu, le mécanicien ne remplit pas cette condition parce qu'il était confiant dans ses actions. Et le commandant du navire, ce qui est conforme aux instructions devraient contrôler les actions des autres membres de l'équipage? Bonne compilateurs idée manuel est assez clair: le commandant est personnellement responsable du vol, et doit donc se à suivre pour tous, et l'erreur est humaine, il est donc préférable si elle dupliquera les actions que les autres membres de l'équipage, ainsi que leur propre. le souci de la sécurité semble être évidente.

Cependant, tenez compte de la situation d'un point de vue psychologique. Tout d'abord, le rapport d'inspection est la deuxième action, parallèle au principal - pilotage, très important et très complexe. En plus psychologiquement étranger à lui, est logiquement pas inclus dans, et nécessite donc une distraction. En d'autres termes, le pilote doit effectuer simultanément deux actions différentes. Aussi simple que se ils sont néanmoins très difficile psychologiquement de les combiner. En second lieu, le contrôle génère un conflit interpersonnel entre le commandant et l'ingénieur de vol du navire. Bien sûr, les membres de l'équipage sont bien conscients qu'il ya un manuel d'instruction et doit respecter impérativement. Toutefois, l'obligation de vérifier la position du châssis du commandant du navire, d'un point de vue purement humain est une manifestation de méfiance à l'égard du mécanicien. Si le commandant des fiducies subordonnées, puis revérifier, il ne sera pas. Oui, et comment ne pas faire confiance, lorsqu'elle est faite avec des centaines de vols.

Ainsi, en soi, une exigence de chèques personnels commandant de la position du train d'atterrissage du navire apporte la destruction dans la tâche de pilotage et les conflits dans les relations interpersonnelles entre les membres de l'équipage. Comme il se trouve en grande partie parce que les deux signalisation et le mode d'emploi sont conçus sans prendre en compte les régularités psychologiques des activités des membres de l'équipage, et donc ne sont souvent pas efficaces.

Révéler les véritables causes du train d'atterrissage est non seulement permis l'analyse du contenu de mécanicien de conscience. l'analyse syntaxique incident de procédure garantissant une grande fiabilité de ses résultats, est assez compliquée. Il comprend une des méthodes psychologiques spéciales et par la psychologie de l'aviation qualifié. Cela est dû à la complexité et le fait que la performance du phénomène depuis longtemps n'a pas été trouvé, et l'attention des chercheurs a porté sur les facteurs associés à l'activité, mais pas causalement associée à l'erreur: l'émotion, la violation des actions stéréotypées, etc. Ceci, à son tour, a déterminé le fait que des mesures préventives ne sont pas efficaces.

Mais pourquoi est-il un faux sentiment de confiance? D'un point de vue psychologique, en utilisant le concept de pseudo-mesures, ces événements peuvent être expliquées comme suit.

des centaines de mécanicien, peut-être des milliers de fois la procédure d'extension de train d'atterrissage et le mouvement tirant lui-même jamais des difficultés vyzyvalonikakih et n'a pas besoin d'une surveillance particulière. Cela signifie que la procédure est effectuée au niveau des opérations. Mesure extraordinaire (dispositifs de contrôle) est défectueux, le défaut de mécanicien d'activité, car il est inattendu et non coordonné avec le plan des activités ordinaires. Au mécanicien n'a pas l'intention de le mettre en œuvre. Mais cette action est de parvenir à une phase complète: mécanique est très important de résoudre ce problème avec le moteur tout droit, tout droit. commutation involontaire et soudaine d'attention sur le contrôle du moteur a conduit au fait que l'action mécanique se préparait (allait) faire, il n'a pas été fait en temps opportun - l'état de l'intention flottait dans l'air. Ainsi, nous pouvons affirmer les conditions pour la formation de psevdodeystviya: a des intentions de l'Etat vers une action (train d'atterrissage) et un état de la pertinence et la portée par rapport à l'autre (contrôle des moteurs). Conjugaison de ces fragments conduit à la formation de l'intégrité des activités formelles réalisées et, par conséquent, l'absence de discontinuités dans celle-ci, ce qui crée une sensation subjective d'activités réalisées correctement.

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